הצהרת בריאות למשתתפים
בעקבות פסיקת בית המשפט על כל משתתף במרוץ 10 ק"מ ומעלה להציג ולחתום על הצהרת בריאות משתתף.
הנכם מתבקשים למסור את הטופס ידנית בעת איסוף ערכת המשתתף משתתף שלא יביא עימו הצהרת השתתפות חתומה, לא יוכל לקבל את ערכת המשתתף ולא יוכל להשתתף במרוץ!
משתתף שלא ביטל השתתפותו עד המועד האחרון לביטולים, ולא הציג הצהרת השתתפות חתומה עד סיום חלוקת ערכות ההשתתפות, לא יקבל כל החזר על הרשמתו.
להורדת הקובץ בפורמט PDF – לחצו כאן
להורדת הקובץ בפורמט WORD – לחצו כאן
נוסח הצהרה:
הצהרת בריאות משתתף
אני החתום מטה מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר פיזית ונפשית להשתתף במרוץ_________________ (להלן: "המרוץ") והתאמנתי לקראתו כנדרש.
אני מצהיר כי מצבי הגופני והנפשי נבדק ואושר בטרם השתתפותי במרוץ בידי רופא מוסמך ולא נמצא כל ממצא חריג.
ידוע לי כי ההשתתפות במרוץ כרוכה במאמץ פיזי ניכר ואני מבין כי השתתפותי במרוץ, במידה ואיני כשיר גופנית כיאות, עלולה לסכן את בריאותי.
ידוע לי כי הסכמת המארגנים להשתתפותי במרוץ נשענת על הצהרתי זו כי אני בריא וכשיר להשתתף במרוץ.
הנני מצהיר כי במידה ויחול שינוי במצבי הפיזי או הנפשי אעדכן מיד את מארגני המרוץ.
אני מצהיר גם כי הנני משתתף במרוץ מתוך בחירתי האישית ומרצוני החופשי, אני מכיר את המסלול ואת אופיו, ברור לי ואני מודע לעובדה כי מדובר במרוץ קשה, שכרוך במאמץ גופני ונפשי קשה ובסכנות שונות, שכוללות ריצה בכבישים ואזורים פתוחים ובמזג אויר העשוי להיות חם ולח.
אני מצהיר גם כי אין לי ולא יהיו כל טענות ו/או תביעות מכל סוג שהוא כלפי מארגני המרוץ ו/או המרכז לחינוך וספורט רמת השרון ו/או עיריית רמת השרון בגין כל נזק שיגרם לי ולרכושי כתוצאה מהשתתפות במרוץ, אם יגרם לי.
ידוע לי כי מארגני המרוץ ו/או המרכז לחינוך וספורט רמת השרון ו/או עיריית רמת השרון ו/או עובדיהן לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו, שיגרם לי, לרבות נזקי גוף ונפש, שיגרמו לי לפני המרוץ, במהלכה או לאחריה.
אני הח"מ מצהיר בזאת שאני מכיר בזכותם של המארגנים למנוע את השתתפותי במרוץ כולל במהלכו, מכל סיבה שהיא, כפי שימצאו זאת לנכון.
אני הח"מ מתחייב בזאת למלא את כל הוראות, התקנות והדרישות שמופיעות כאן או הוראות שהמארגנים יחליטו עליהן לפני המרוץ או במהלכו.
אני הח"מ מוותר בזאת על כל זכות לתבוע תביעת נזיקין את המרכז לחינוך וספורט, את עיריית רמת השרון, את מארגני המרוץ, נציגיהם, מלוויהם, הצוות הרפואי ו/או הפארארפואי וכל מי שמעורב במישרין או בעקיפין במרוץ.
אני מתחייב לשפות את הגורמים המצוינים לעיל בגין כל נזק שייגרם להם ו/או כל תשלום שישלמו כתוצאה מתביעה או דרישה שתועלה נגד גורמים אלה על ידי או על ידי מי מכוחי או מטעמי בעניינים הנוגעים למרוץ.
טופס זה מנוסח בלשון זכר לצורך נוחיות בלבד והוא תקף לכל דבר ועניין לשני המינים.
הנני מצהיר כי קראתי בעיון את הצהרת הבריאות ולהלן חתימתי על הטופס:
שם ____________________.
תאריך _________________.
חתימה _________________.
